工伤等级鉴定申请表有固定格式,可在当地劳动保障部门官网下载。填写时需准确、完整地提供个人信息、用人单位信息、工伤事故信息等内容。
工伤等级鉴定申请表是申请工伤等级鉴定的重要文件,以下为具体填写说明。
基本信息:在申请表开头,要填写申请人的姓名、性别、出生年月、民族、身份证件号码、联系电话、家庭地址等个人信息。同时,填写用人单位的名称、地址、联系人、联系电话等相关信息。这些信息务必准确无误,以便劳动保障部门能顺利与申请人及用人单位取得联系。
工伤认定情况:需填写工伤认定决定书的编号、认定日期等内容。若还未完成工伤认定,可根据实际情况填写申请工伤认定的相关信息,如申请时间等。
事故发生情况:详细描述工伤事故发生的时间、地点、原因以及伤害经过。时间要精确到具体的年、月、日、时、分;地点要明确具体地址;原因需清晰说明导致事故发生的因素,如机器故障、操作失误等;伤害经过要按照事件发展的顺序,如实描述受伤的具体过程,包括身体哪个部位受到伤害等。
医疗机构诊断结论:填写受伤后就诊的医疗机构名称、诊断时间以及诊断结论。诊断结论应依据医疗机构出具的病历、检查报告等资料如实填写,包括受伤的具体部位、伤情程度等。
申请鉴定事项:明确申请的鉴定事项,如劳动能力鉴定、伤残等级鉴定等。
申请人签字及日期:申请人需在申请表上签字,并填写申请日期。若申请人为用人单位,需加盖用人单位公章。
填写工伤等级鉴定申请表时,要确保所填信息真实、准确、完整。如有不清楚的地方,可咨询当地劳动保障部门或专业律师。

法律依据:
《工伤保险条例》 第二十一条
职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。
第二十三条
劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。