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车祸责任书出具后，医药费的承担需根据事故责任划分、保险情况等确定。一般先由交强险在责任限额内赔付，不足部分若有商业险则由商业险按责任比例赔偿，仍不足的由责任人自行承担。
在车祸发生后，医药费的承担问题较为复杂，需要综合多方面因素考量。根据《中华人民共和国道路交通安全法》规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。也就是说，只要肇事车辆购买了交强险，那么在交强险的责任限额内，医药费会由保险公司先行赔付。交强险对于医疗费用的赔偿限额是有限的，在被保险人有责任的情况下，医疗费用赔偿限额为1.8万元。
如果交强险赔付后，医药费仍有不足的部分，就要看肇事车辆是否购买了商业第三者责任险。若购买了商业险，那么商业险会按照事故责任划分的比例来进行赔偿。例如，在事故中，肇事方承担70%的责任，那么商业险会在其保险额度内承担这70%的医药费。
若没有商业险或者商业险的赔偿额度也不足以支付全部医药费，那么剩下的费用就需要由事故责任人按照责任比例自行承担。比如，在一场车祸中，伤者的医药费共计5万元，交强险赔付了1.8万元，肇事车辆商业险额度为2万元且全部用于赔偿医药费，那么剩下的1.2万元就需要根据责任划分由责任人承担。
如果是双方都有责任的情况，双方各自的保险公司会按照上述规则进行赔偿，超出保险赔偿范围的部分，双方按照责任比例分担。如果事故造成人员重伤且情况紧急，医疗机构应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用；抢救费用超过责任限额的，未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。
法律依据：
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第六条
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
